Kalisz, …………………………………
Wyrażam zgodę/ * nie wyrażam zgody  na udział mojego dziecka 
Imię i nazwisko ………………………………………………………..………kl. ………..
w zajęciach nauki pływania organizowanej w ramach lekcji wychowania fizycznego w czwartek na basenie Aquapark w  Kaliszu , ul. Sportowa 10, 62-800 Kalisz 
Zobowiązuję się do pisemnego poinformowania wychowawcy w przypadku zwolnienia dziecka    z zajęć w danym dniu, związanego ze złym samopoczuciem lub innymi sytuacjami.
Niezbędne wyposażenie:
1.	Strój do pływania (czepek, klapki, ręcznik)
2.	Picie        
                                                                                                             
  …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
podpisy obojga rodziców (posiadających pełnię praw rodzicielskich) / opiekunów prawnych
(podpis jednego z opiekunów traktowany jest jako oświadczenie woli obojga, tj. oznacza, iż jeden opiekun działa w porozumieniu z drugim)